各師市、院（校），兵團機關(guān)各部門、各直屬機構(gòu)，兵團一類企業(yè)：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，不斷增強職工群眾獲得感、幸福感、安全感，結(jié)合兵團實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難職工群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難職工群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難職工群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、強化醫(yī)療救助托底保障功能

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。兵團醫(yī)療救助對象是指持有兵團戶籍或參加兵團基本醫(yī)保的以下四類人員：

1.第一類救助對象為特困人員、孤兒（事實無人撫養(yǎng)兒童參照孤兒享受醫(yī)療救助待遇）。

2.第二類救助對象為低保對象、返貧致貧人口。

3.第三類救助對象為低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口。

4.第四類救助對象為不符合前三類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

各師市規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低的原則實行救助，不得重復(fù)救助。（兵團民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、醫(yī)保局按職責分工負責）

（二）規(guī)范分類參保資助政策。全面落實居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對第一類救助對象給予全額資助，對第二類救助對象、低保邊緣家庭中的未成年人（18周歲以下）和老年人（60周歲及以上）以及五年過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的易返貧致貧人口給予80%的定額資助。（兵團醫(yī)保局、民政局、財政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按職責分工負責）

（三）明確救助費用保障范圍。堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家、兵團有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（兵團醫(yī)保局負責）

（四）合理確定基本救助水平。按照救助對象家庭困難情況合理確定救助水平，分類設(shè)定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療救助基金運行等情況，由兵團醫(yī)保局會同兵團財政局適時調(diào)整救助水平。（兵團醫(yī)保局、財政局按職責分工負責）

1.分類設(shè)定年度起付標準。第一、二類救助對象不設(shè)起付標準，第三類救助對象年度起付標準為2000元，第四類救助對象年度起付標準為6000元。

2.分類設(shè)定救助比例和年度救助限額。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，對第一、二、三、四類救助對象分別按照95%左右、85%左右、80%左右、70%左右的比例救助，年度救助限額統(tǒng)一設(shè)定為6萬元左右。南疆師市及兵團其他師市邊境一線團場第二、三、四類救助對象在上述救助比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

3.門診和住院救助共用年度起付標準和年度救助限額，報銷比例保持一致。門診救助病種范圍與各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍保持一致，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)醫(yī)療救助基金運行情況和救助對象門診保障情況，適當增加門診救助病種。

（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在疆內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各師市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障，傾斜救助不計入年度救助限額。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難職工群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。（兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委按職責分工負責）

三、提升三重制度綜合保障能力

（一）確保困難職工群眾應(yīng)保盡保。強化師市、團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）黨政主體責任和行業(yè)主管部門工作責任，推進全民參保計劃落地見效。困難職工群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其應(yīng)保盡保、及時參保。已享受參保資助政策的救助對象，因動態(tài)調(diào)整退出資助范圍的，其當期享受的相應(yīng)資助金額可不退還至醫(yī)療救助基金賬戶。動態(tài)新增的符合參保資助條件的救助對象，醫(yī)療救助基金按規(guī)定及時給予資助。每月5日前，各級民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門應(yīng)按類別將救助對象和退出人員名單推送給同級醫(yī)療保障部門。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)做好參保人員身份變更和醫(yī)療保障待遇變更，并將變更后的參保人員信息及時推送給同級稅務(wù)部門。稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保障部門變更后的參保身份信息開展個人基本醫(yī)保費征繳工作。（兵團醫(yī)保局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，新疆稅務(wù)局按職責分工負責）

（二）促進三重制度互補銜接。有效發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強大病保險減負功能，在實施大病保險普惠政策基礎(chǔ)上，對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象，按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。不斷完善易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。（兵團醫(yī)保局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按職責分工負責）

四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。建立健全兵、師兩級防范化解因病返貧致貧預(yù)警監(jiān)測平臺，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機制。將第三類救助對象中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用超過2000元的，及時納入醫(yī)療保障部門因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍。對參加兵團基本醫(yī)保人員中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌區(qū)居民上年度人均可支配收入50%的，及時納入醫(yī)療保障部門因病致貧預(yù)警監(jiān)測范圍。醫(yī)療保障等部門要根據(jù)有關(guān)情況，動態(tài)調(diào)整因病返貧、致貧監(jiān)測預(yù)警線。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，每月5日前，各級醫(yī)療保障部門應(yīng)將因病致貧返貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送給同級民政和農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門。各級民政和農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門按規(guī)定將符合條件人員分別納入監(jiān)測范圍，并按職責分工及時認定符合醫(yī)療救助條件人員，每月推送給醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門將符合醫(yī)療救助條件的人員及時納入救助范圍。（兵團醫(yī)保局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按職責分工負責）

（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，已認定為第一、二、三類救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。暢通第四類救助對象醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際醫(yī)療費用負擔情況合理確定。（兵團醫(yī)保局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按職責分工負責）

五、發(fā)揮慈善等社會力量救助保障功能

（一）引導(dǎo)慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，建立健全罕見病用藥保障機制。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。（兵團民政局、醫(yī)保局，新疆稅務(wù)局按職責分工負責）

（二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險健康發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，實現(xiàn)職工醫(yī)療互助保障支付與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等在兵團醫(yī)保信息平臺“一單式”結(jié)算。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，推動醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)有針對性地創(chuàng)新商業(yè)健康保險產(chǎn)品，重點解決參保職工群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難職工群眾適當傾斜，提升綜合保障效能。（兵團總工會、醫(yī)保局，新疆金融監(jiān)管局按職責分工負責）

六、提高醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)水平

（一）加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，制定完善兵團醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。鞏固完善“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。依托兵團醫(yī)保信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。（兵團醫(yī)保局負責）

（二）全面優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門認定的第一、二、三類救助對象人員信息在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)進行標識和更新，直接納入“一站式”結(jié)算。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難職工群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難職工群眾。（兵團醫(yī)保局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按職責分工負責）

（三）切實做好第四類救助對象審核認定工作。團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或便民服務(wù)中心及時受理和審查認定因病致貧重病患者的人員書面申請材料，并報送團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）專題會議研究，團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）專題會議負責組織審核確認，團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）專題會議將審核通過后的因病致貧重病患者人員信息推送至師市民政部門。師市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時將師市民政部門推送的因病致貧重病患者在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)進行標識和更新，納入醫(yī)療救助范圍。（兵團民政局、醫(yī)保局按職責分工負責）

（四）不斷提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。積極引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴格控制不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的第一、二類救助對象在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍或參保所在統(tǒng)籌區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。對在兵團參保的非兵團戶籍救助對象，及時與其戶籍所在地做好溝通協(xié)調(diào)，避免重復(fù)救助。（兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委按職責分工負責）

七、加強組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。要建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難職工群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各師市要落實主體責任，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、制度可持續(xù)發(fā)展。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同機制，加強工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，定期研究解決政策執(zhí)行過程中遇到的問題。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保費征繳相關(guān)工作。金融監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要做好返貧致貧人口認定、易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。殘聯(lián)應(yīng)將重殘人員信息及時推送給同級民政和醫(yī)療保障部門，確保民政部門及時認定救助對象和醫(yī)療保障部門及時給付相應(yīng)待遇。

（三）加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設(shè)。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，壓實團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）醫(yī)療保障服務(wù)管理責任，進一步加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，實現(xiàn)兵團、師市、團場（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）、連（社區(qū)、村）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入定點醫(yī)藥機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造一支綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務(wù)能力強的經(jīng)辦隊伍。

（五）加強政策宣傳解讀。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，是黨中央、國務(wù)院的決策部署，是進一步減輕困難職工群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。各師市要充分宣傳重特大疾病醫(yī)療保障的重要意義，準確解讀政策的保障范圍和經(jīng)辦流程，確保符合條件的救助對象及時享受到醫(yī)療保障惠民服務(wù)。要合理引導(dǎo)社會預(yù)期，妥善回應(yīng)職工群眾關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

本實施意見自2025年1月1日起施行。2022年6月15日兵團辦公廳印發(fā)的《兵團關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新兵辦發(fā)〔2022〕31號）同時廢止。

2024年11月27日

（此件公開發(fā)布）

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團辦公廳

2024年12月2日印發(fā)