各師市、院（校），兵團機關(guān)各部門、各直屬機構(gòu)：
《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》已經(jīng)兵團同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
2024年8月5日
（此件公開發(fā)布）
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合兵團實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟保障，是指職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金和個人共同負擔的制度安排。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟保障遵循以下原則：
（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。
（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。
（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。
（四）堅持兵地融合，推動兵地醫(yī)療資源共享，為職工提供更加便利的醫(yī)療保障服務(wù)。
第四條 本辦法適用于參加兵團職工醫(yī)保的職工（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。
第二章 資金籌集
第五條 職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍，所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)解決。
第六條 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。
第七條 靈活就業(yè)人員按照單位繳費費率繳費，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設(shè)個人賬戶。
第三章 個人賬戶管理
第八條 單位職工參保個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。
靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費費率、個人繳費費率之和繳費的，按單位職工建立個人賬戶。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%確定。
第九條 符合條件的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金。劃入額度按照個人賬戶改革當年兵團基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定（80元/月）。
第十條 職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險的個人繳費部分以及在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用；支持職工醫(yī)保個人賬戶用于參保人近親屬參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的個人繳費部分及已參保近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。
第十一條 職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶資金由參保人員按規(guī)定使用，可以實行家庭成員共濟。實行家庭成員共濟的，由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書、資金使用授權(quán)書。
第十二條 個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第四章 門診共濟保障的內(nèi)容
第十三條 職工醫(yī)保門診共濟保障包括以下內(nèi)容：
（一）普通門診費用保障（以下簡稱“普通門診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（二）門診慢特病費用保障。主要保障實行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購藥等費用。
（三）門診特殊藥品費用保障（以下簡稱“特殊藥品費用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進行藥物治療，實行“定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或定點零售藥店購藥發(fā)生的藥品費用。
（四）門診日間手術(shù)費用保障（以下簡稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)通過日間手術(shù)進行治療的檢查、治療、購藥等費用。
第十四條 職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診進行疾病診斷、治療、購藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，單次超過一定限額以上的部分，在普通門診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。參保人員一天內(nèi)在同一醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，按照一次門診就醫(yī)計算普通門診起付線、統(tǒng)籌基金單次最高支付限額。
普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標準原則上按照同級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線的10%確定，多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起降低至首次住院起付線的5%；單次最高支付限額按照一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為300元、800元、1300元確定；年度最高支付限額原則上按4000元確定。隨著門診共濟保障的實施，結(jié)合基金運行、門診醫(yī)療需求相應(yīng)調(diào)整。
普通門診在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、70%、60%，對符合條件的退休人員給予5個百分點的傾斜。未定級醫(yī)療機構(gòu)參照一級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
第十五條 根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、腎透析等部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
第十六條 職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”、“雙通道”管理，對患者用藥全過程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報銷政策。
第十七條 將定點醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)納入門診共濟保障支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際積極探索開展日間手術(shù)費用保障。
第十八條 門診慢特病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運行情況適當調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額標準，原則上可在原基礎(chǔ)上增加25%左右。超出職工醫(yī)保年度限額的，納入職工大額醫(yī)療費用補助。
第十九條 參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門診保障待遇。
第二十條 不斷健全門診慢特病共濟保障，完善門診慢特病管理辦法，逐步由病種保障向費用保障過渡，提高待遇保障水平。
第五章 服務(wù)管理
第二十一條 嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強內(nèi)控制度建設(shè)，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費用情況納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。
第二十二條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十三條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十四條 通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十五條 進一步完善兵團醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。異地長期居住、臨時外出就醫(yī)等參保人員進行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
第二十六條 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟保障范圍，參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。
第二十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，參保人員可以持處方在定點零售藥店配藥。普通門診外配處方在定點零售藥店購藥的，執(zhí)行與本統(tǒng)籌區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。
第二十八條 通過公開比價、價格指數(shù)、價格監(jiān)測、協(xié)議管理等方式，推動醫(yī)保定點零售藥店在藥品價格公開透明、公平合理等方面體現(xiàn)出更高的規(guī)范性與經(jīng)濟性，推動消除不公平高價、歧視性高價。
第二十九條 參保人員急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
第六章 監(jiān)督管理
第三十條 健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計。就醫(yī)地醫(yī)保部門負責異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的監(jiān)督管理。
第三十一條 強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，綜合運用智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、第三方監(jiān)管、社會監(jiān)督等辦法，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，嚴肅查處違反診療規(guī)范、過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費、串換收費、分解收費等違法違規(guī)行為。
第三十二條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，對門診就診次數(shù)和費用異常的，暫停門診醫(yī)保直接結(jié)算，經(jīng)調(diào)查、核實后，恢復(fù)醫(yī)保直接結(jié)算，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第七章 附 則
第三十三條 兵團機關(guān)有關(guān)部門、各統(tǒng)籌區(qū)要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革工作落實。兵團醫(yī)療保障部門會同兵團有關(guān)部門積極推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立政策動態(tài)調(diào)整機制，實現(xiàn)保障制度公平可持續(xù)發(fā)展。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴格執(zhí)行本實施辦法，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第三十四條 各統(tǒng)籌區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第三十五條 公務(wù)員醫(yī)療補助計入職工醫(yī)保個人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。
第三十六條 參加職工醫(yī)保的1—6級傷殘軍人建立個人賬戶，其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，剩余部分由優(yōu)撫對象醫(yī)療補助金支付。本實施辦法所稱“三個目錄”，是指國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、兵團基本醫(yī)療保險診療項目目錄和兵團基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。
第三十七條 本實施辦法由兵團醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十八條 本實施辦法自2024年9月1日起施行，有效期為五年。2021年11月26日兵團辦公廳印發(fā)的《兵團職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（新兵辦發(fā)〔2021〕104號）同時廢止。
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團辦公廳
2024年8月12日印發(fā)
公網(wǎng)安備 66010002000103
